既要抗癌，也要生活质量：免疫治疗副作用的“减激素”新策略，您了解吗？——给正在接受免疫治疗患者的一份重要说明

随着医学的进步，免疫检查点抑制剂（ICI）如PD-1/PD-L1抑制剂等已经改写了许多肿瘤的治疗史，为无数患者带来了长期生存的希望。然而，免疫治疗也是一把“双刃剑”。

它在激活免疫细胞攻击肿瘤的同时，也可能由于免疫过度活跃而伤及自身健康组织，导致免疫相关不良反应（irAEs）。这些不良事件可影响任何器官系统，并导致严重的并发症甚至死亡。

长期以来，糖皮质激素一直是处理这些副作用的“顶梁柱” 。但有些患者也会心存疑虑：

“一旦出现副作用，是不是就要长期用激素？”
“激素会不会影响抗肿瘤效果？”

面对这样的顾虑，医学界正在寻找更精准、更安全的应对策略。近日发表于国际权威期刊《Journal for ImmunoTherapy of Cancer》上的一篇综述系统性地梳理了一个重要方向：如何在保证安全的前提下，尽量减少甚至避免激素的使用，科学管理免疫治疗带来的不良反应。

接下来，我们带您走进这篇综述的核心内容。

ICI通过阻断来自程序性细胞死亡蛋白1 (PD-1) 或其配体 (PD-L1) 和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白 4 (CTLA-4) 等蛋白质的抑制信号来调节抗肿瘤免疫反应，从而增强T细胞活化。

然而，这些抑制信号也参与免疫耐受和自身免疫的预防，阻断这些信号就可能导致irAEs。通俗理解，ICI的作用机制是“解除免疫系统的刹车”，让免疫细胞更有力地攻击肿瘤。但与此同时，也会让免疫系统过于“兴奋”而攻击正常器官，即irAEs。

那么，irAEs通常会影响到身体的哪些部位呢？

常见受累的器官与表现包括：皮肤（皮疹、瘙痒）、肠道（腹泻、结肠炎）、肝脏（转氨酶升高）、肺（免疫性肺炎）、内分泌腺体（甲状腺、垂体等）、关节、肌肉、神经、心脏（相对少见，但结果可能更严重）。

值得庆幸的是，绝大多数irAEs是可识别、可管理的，关键在于及时监测与规范处理。

目前国际指南中，糖皮质激素（如泼尼松）仍然是治疗多数irAEs的基础用药。激素的优点包括起效快、抗炎作用强、对多数irAEs有效。

但激素带来的问题也很现实：

① 长期或大剂量使用激素的副作用多：可能引起血糖升高、感染风险增加、骨质疏松、肌无力、体重增加、睡眠障碍、情绪波动等一系列全身性影响；

② 可能削弱免疫治疗的抗肿瘤效果：有临床研究表明，激素用得越早、剂量越大、时间越长，肿瘤治疗的整体疗效可能越不理想。这可能是因为激素抑制了ICI激发的抗肿瘤免疫反应，并且irAE发生后，患者可能不得不暂停免疫治疗或转向疗效较弱的后续治疗方案。

因此，如何平衡治疗效果与用药安全，成为临床关注的重点。既需要平息免疫炎症、保护机体，又必须保住免疫治疗来之不易的“战果”。在这样的背景下，医学界一直在探索同一个方向：

我们能否找到更精准的策略，尽量少用激素，甚至不用激素？

其实，处理免疫副作用，并不总需要大剂量激素。这篇综述总结了目前已经在临床使用、或正在研究中的“激素减量策略”，主要分为以下几类。

第一类：“精准打击”，将药物作用聚焦在局部

当副作用主要局限在特定器官时，一种重要思路是让药物尽量“留在原地起作用”，避免进入全身血液循环，从而显著减少激素相关的整体影响。眼部、皮肤、关节肌肉和胃肠道相关的免疫不良反应，尤其适合此类局部治疗方案。例如：

针对眼部并发症：可以使用激素滴眼液或眼内注射激素，多数情况下不需要口服或静脉使用激素。

针对皮肤并发症：首选外用激素药膏或非激素类药膏（如他克莫司）、光疗。轻中度皮疹通常不用全身激素。

针对口腔并发症：轻症常通过加强口腔护理、调整饮食等支持措施改善；中度的黏膜炎、口干或苔藓样病变，可使用局部激素制剂、人工唾液、黏膜保护剂等。仅重症患者才需考虑全身性激素治疗。

针对胃肠道并发症：布地奈德已被用作治疗ICI诱导的结肠炎的一线选择，该药主要在肠道局部起效，经肝脏迅速代谢，全身性副作用显著低于传统口服激素。研究显示，约75%的患者在使用后症状获得缓解，超过半数患者无需叠加其他免疫抑制剂。

第二类：不用激素，用“更有针对性的免疫药物”

如果副作用比较重，或者对激素反应不好，就可以考虑非激素的免疫调节药物。例如针对胃肠道并发症常用两类药物（通常在激素效果不佳或需要长期使用时考虑）：

① 英夫利昔单抗（TNF-α抑制剂）：常用于激素难治性结肠炎、肺炎、肝炎，能加快症状缓解，缩短激素使用时间。

② 维得利珠单抗：它的作用范围仅局限于肠道，不会压制全身的免疫反应。这不仅能有效治疗免疫性肠炎，还能最大程度地保护全身的抗癌免疫力，有助于之后继续免疫治疗。

针对关节、皮肤等并发症常用药物：

① 托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）: 针对免疫相关的关节疼痛，托珠单抗等IL-6抑制剂表现出了很好的疗效，且许多患者在治疗后不再需要额外使用激素。

② 度普利尤单抗：对顽固皮疹、瘙痒、类大疱性皮肤病有效，多数患者不再需要口服激素。

第三类：极少数严重情况的特殊手段

针对神经、心脏、肾脏等器官的严重并发症，文献也总结了一些有效方案，例如：

① 重症心肌炎：使用阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）联合芦可替尼（JAK抑制剂）的方案，在早期研究中显示出显著降低死亡率的惊人效果，为这一致命性irAE带来了新希望。

② 重症肌无力：血浆置换和静脉注射免疫球蛋白是重要的二线或联合治疗手段。有研究表明，早期联合使用可能比单用激素效果更好。

这些情况相对少见，但在危及生命时，可能显著改善预后，并减少激素用量。

第四类：肠道菌群移植——正在探索的新方向

研究发现，肠道里的细菌分布与免疫治疗的副作用息息相关。对于一些常规治疗反应不佳的免疫性肠炎，通过粪便菌群移植来帮助恢复肠道微生态平衡，在小型研究中显示出潜力。它不仅可能缓解肠道炎症，理论上还可能对维持抗癌免疫反应有益。

图1 用于管理irAEs的减激素策略、作用机制及新兴应用

结合目前的研究证据，研究者们认为：这些减激素治疗策略能够减少激素副作用、尽量保留免疫治疗的抗肿瘤效果、部分患者可以在控制副作用后，继续免疫治疗、治疗更“个体化”，而不是“一刀切”。

但也要明确：并不是所有患者、所有副作用，都能不用激素，具体方案必须由肿瘤科医生+相关专科医生共同评估。

这些“减激素”策略的出现，意味着副作用不再是免疫治疗无法跨越的障碍。如果您正在接受免疫治疗，请记住以下几点：

① 早发现、早报告：无论皮肤痒、拉肚子还是感到异常疲劳，及时反馈给医生是管理的金标准。

② 不自行停药或抗拒激素：激素不是“坏药”，而是“该用时要用、能少用就少用”。

③ 了解可选方案：如果需要长期或大剂量使用激素，可以和医生讨论是否可以结合或更换上述“减激素”方案。

④ 坚持治疗信心：科学的管理方案正在不断完善，目标就是让患者在最小的副作用负担下，获得最大的抗癌获益。

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参考来源：

Huang JJ, YousefiAsl M, Singh N, Grivas P, Bhatia S. Steroid-sparing strategies for managing immune-related adverse events. J Immunother Cancer. 2026;14(1):e013776. Published 2026 Jan 16.